Смерти матерей и тяжёлые осложнения при родах в США часто можно предотвратить. Эллиот Мейн, профессор акушерства и гинекологии Стэнфордского университета и один из основателей Калифорнийского объединения по улучшению качества помощи матерям, десятилетиями изучает, почему женщины умирают или оказываются на грани смерти из-за беременности и родов — и как этого не допустить.
Мейн участвовал в разработке стандартных комплексов мер безопасности и практических руководств для больниц и медицинских работников. Они помогают применять научно обоснованные методы: вовремя выявлять осложнения и эффективно лечить их.
По федеральным данным, в США ежегодно умирают от причин, связанных с беременностью, примерно 650–1200 женщин. Ещё тысячи сталкиваются с угрожающими жизни осложнениями, в том числе с кровотечениями, сердечными проблемами, нарушениями артериального давления и инфекциями.
Предварительные данные Центров по контролю и профилактике заболеваний США показывают, что показатель материнской смертности среди чернокожих женщин составляет 43,3 случая на 100 000 живорождений. Среди белых женщин он равен 13,8, латиноамериканок — 11,1, азиаток — 12,8.
На фоне общего числа родов материнская смертность и тяжёлые осложнения встречаются сравнительно редко. Но за каждой цифрой — человеческая жизнь. Разборы случаев показывают, что 80% смертей можно было предотвратить.
«Нам нужно работать лучше, и мы можем работать лучше», — сказал Мейн, отвечая на пять вопросов о том, как сделать беременность и роды безопаснее.
Достаточно ли безопасна помощь матерям?
Есть большой потенциал для улучшений.
Одна из главных проблем — неравенство между представителями разных расовых групп. Дело не только в чернокожих матерях. Трудности могут возникать и у женщин, которые недостаточно хорошо говорят по-английски или чем-то отличаются от своих медицинских работников.
Как наладить доверие между врачами, медсёстрами и пациентками, если они выросли в совершенно разных условиях? Это непросто. Во время родов ситуация может быстро измениться, и приходится принимать решения, от которых зависят жизнь и смерть. Хорошие врачи умеют спокойно поговорить с пациенткой: узнать, чего она хочет и чего боится, и вместе найти решение. В некоторых случаях мы не справляемся с этой задачей — проблема доверия остаётся.
Ещё одна серьёзная проблема — поддержка, особенно при переходе от одного этапа помощи к другому. Одно из самых слабых мест медицинской системы — переход из больницы домой.
Почему одним больницам труднее, чем другим, предотвращать материнские смерти и тяжёлые осложнения?
Акушерская помощь сильно недооценена в нынешней системе медицинских выплат. Поэтому у больниц мало стимулов вкладываться в неё. Особенно остро это ощущается в учреждениях с ограниченным финансированием: сельских больницах и больницах в центральных районах крупных городов. В некоторых регионах страны, в частности на Юге, где медицинская помощь в целом плохо финансируется, результаты оказания акушерской помощи крайне неблагоприятны.
Я изучал данные общественного здравоохранения в своём штате, где более 200 больниц, а также в других штатах. Между больницами наблюдаются огромные различия, и это касается всех показателей. Так быть не должно.
В медицине, к сожалению, давно принято винить пациента. В этой сфере это особенно заметно. Даже если учесть состояние пациенток — степень гипертонии, наличие диабета, старший возраст матери или ожирение, — различия между больницами всё равно огромны.
Я видел, как больницы с низкими результатами по общенациональным показателям сначала винят пациенток, затем — метод сбора данных, а после — сами показатели. Вместо этого им следовало бы учиться у других и искать способы улучшить помощь.
Для реальных перемен нужны лидеры и среди врачей, и среди медсестёр. Без сильного руководства трудно изменить рабочие практики или культуру отделения.
Почему так много материнских смертей и тяжёлых осложнений можно предотвратить?
Есть две основные причины. Во-первых, в целом не менее чем в 95–97% случаев беременность и роды проходят благополучно. Все привыкают ждать, что всё будет нормально, и могут не заметить отклонения. Не хочется поднимать тревогу без повода, ведь обычно всё заканчивается хорошо.
Во-вторых, многие симптомы серьёзных осложнений легко спутать с обычными проявлениями беременности.
Одна из главных причин смерти после родов — заболевания сердца. Сердечная недостаточность может проявляться усталостью, одышкой и нарушением сна. Но после родов устают почти все женщины — как понять, когда усталость становится ненормальной?
Многие женщины после родов больше сосредоточены на уходе за младенцем, чем на собственном здоровье. Поэтому обращение за помощью откладывается. Врачи не всегда реагируют на звонки с жалобами на такие общие симптомы. Проблема усугубляется, пока не становится слишком поздно.
Где стандартизация акушерской помощи принесла наибольшую пользу?
В США стали лучше справляться с кровотечениями: в отличие от ситуации в мире, они уже не являются ведущей причиной материнской смерти. Но кровотечения по-прежнему остаются главной причиной тяжёлых осложнений и ухудшения здоровья.
У 3–5% женщин при родах возникает значительная кровопотеря. Именно с этой проблемы мы начали работу и обнаружили, что каждый врач действовал по-своему. Не было ни единого подхода, ни даже общего определения того, какая кровопотеря считается чрезмерной.
Так появился комплекс мер безопасности при кровотечениях: необходимые инструменты собирают в специальную тележку или набор, который можно сразу доставить в палату. Разработали стандартную процедуру, которой можно обучать и которую можно отрабатывать на тренировках с последующим разбором. Также ввели единый способ сбора крови, позволяющий точно оценить кровопотерю. Легко сказать: «Крови немного», — и потерять счёт.
Стандартизированный подход значительно улучшил ситуацию. Он стал национальным комплексом мер безопасности, который поддерживают такие организации, как Американская коллегия акушеров и гинекологов и Объединённая комиссия. Центры услуг Medicare и Medicaid требуют, чтобы больницы, отчитывающиеся в системе Medicaid, документировали внедрение этих мер. Всемирная организация здравоохранения поддерживает применение таких комплексов по всему миру.
Что ещё необходимо сделать?
Нужно и дальше поддерживать перемены в медицинской системе. Мы помогали создавать объединения по улучшению качества перинатальной помощи во всех штатах страны. Такие объединения могут работать при департаментах общественного здравоохранения или в партнёрстве с ними.
У нас уже есть комплексы мер и практические руководства по борьбе с кровотечениями, гипертонией, сепсисом, сердечными заболеваниями и проблемами психического здоровья. Но главное — внедрить их на практике. Сложнее всего добиться этого в каждой больнице и каждой медицинской организации штата.
Для этого нужно объединение, в котором участвуют руководители медицинских учреждений, Американская коллегия акушеров и гинекологов, общество специалистов по медицине матери и плода, профессиональные объединения медсестёр, другие медицинские работники, плательщики за медицинские услуги, в том числе Medicaid и страховые компании, а также общественные организации.
Ключевую роль играют данные. Здесь важную работу могут выполнять организации общественного здравоохранения. Всем хочется верить, что они хорошо справляются, и все удивляются, когда данные говорят об обратном. Именно данные помогают менять ситуацию.