Доверие, прозрачность и устойчивое финансирование общественного здравоохранения определят, насколько хорошо США смогут ответить на следующий кризис в этой сфере, считает доктор Али Хан, декан Колледжа общественного здравоохранения Университета Небраски и бывший помощник главного хирурга США.
Хан более 23 лет проработал в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в том числе возглавлял Управление по готовности к чрезвычайным ситуациям в области общественного здравоохранения и реагированию на них. Он считает, что, несмотря на финансовые и физические угрозы, специалисты могут укрепить отношения с местными сообществами. В интервью он ответил на пять вопросов о состоянии общественного здравоохранения.
Что вас больше всего беспокоит в происходящих изменениях в CDC?
Мы не реформируем агентство — мы его демонтируем. Иногда кажется, что мы его унижаем.
Нужно вернуться к тому, чем мы должны быть: научно обоснованным, беспристрастным ведомством, которому доверяют американцы.
Я слышу разговоры о том, что доверие к общественному здравоохранению нужно восстановить. К сожалению, о необходимости восстанавливать это доверие говорят те же люди, которые его разрушают.
CDC возникло из-за опасений по поводу малярии в районах боевых действий. США снова и снова полагались на это ведомство: во время инцидента с загрязнённой вакциной от полиомиелита, при расследовании вспышек болезней пищевого происхождения, борьбе с Эболой и реагировании на ураганы. После урагана «Катрина» я остался на взлётной полосе в Новом Орлеане. Мне пожелали хорошо поработать, а самолёт улетел. У меня были моя команда и доступ к «Хамви» — больше ничего. Мы восстановили в городе простейшую систему общественного здравоохранения, чтобы защитить людей.
Таким я знаю CDC: это ведомство, ориентированное на реагирование.
Во время пандемии CDC оказалось в очень непростом положении. Ведомство советовало при респираторной инфекции носить маски, держаться подальше от других людей и вакцинироваться — это спасает жизни. Как-то мы забыли, что в какой-то момент обсуждали, можно ли подключить к одному аппарату ИВЛ двух человек.
При разных администрациях у CDC не было руководителей, которые понимали культуру этого ведомства. Нужно обеспечить ему подходящее руководство.
CDC всегда было научно обоснованным ведомством, сотрудники которого работают непосредственно на местах. Нужно просто дать им возможность снова заниматься этим без партийного вмешательства в их работу.
Что привело вас в сферу общественного здравоохранения?
Я говорю людям, что случайно стал специалистом по общественному здравоохранению. Прочитав о Луи Пастере, я захотел стать врачом-инфекционистом. Я прошёл ординатуру по внутренним болезням и педиатрии.
Я уже собирался проходить специализацию по инфекционным заболеваниям, и у меня был замечательный наставник. Он спросил: «Почему бы тебе не пойти в CDC?» Я ответил: «А как это пишется?»
Так я попал в Службу эпидемиологической разведки (EIS) — программу, в рамках которой специалисты расследуют вспышки заболеваний.
Я влюбился в общественное здравоохранение и его ценности, в его задачу — заботиться о здоровье людей в широком смысле, по всему миру, помогая миллионам, а не одному человеку за раз. Речь не столько о лечении болезней, сколько о том, чтобы помогать людям сохранять здоровье и укреплять здоровье сообществ.
То, что должно было стать небольшим двухлетним опытом расследования заболеваний, превратилось почти в 35-летнюю карьеру на стыке медицины и общественного здравоохранения. Этим я занимаюсь каждый день и очень люблю свою работу. Я каждый день иду на неё насвистывая.
С какими трудностями сталкиваются ваши студенты, которых не было у преподавателей в начале их карьеры?
У наших студентов совершенно иная обстановка. Во многом дело в том, что им приходится работать с людьми, которые не доверяют системе.
Нам нужно выстраивать доверительные отношения с местными сообществами и быть заметными в своей работе. Нужно также лучше уметь работать с информацией и дезинформацией. Данных у нас очень много. Как использовать их, чтобы разрабатывать более эффективную политику? Обучать студентов нужно иначе.
Им нужно чаще участвовать в мероприятиях местных сообществ, приходить на заседания законодательных органов штатов и округов. Раньше я говорил студентам, что им важно выстраивать хорошие отношения с политиками и представителями власти. Теперь я говорю, что им самим стоит становиться законодателями и политиками.
Кроме того, им нужно чаще делиться своими знаниями в социальных сетях. Я хочу видеть больше авторитетных голосов в области общественного здравоохранения.
Меня вдохновляет то, что студенты могут сделать то, чего не мог сделать я: определить, каким будет общественное здравоохранение в современную эпоху, и заново представить его американцам. Они могут сказать: «Вот что я делаю для вас — и моя работа гораздо шире, чем подготовка к инфекционным заболеваниям».
Какие проблемы общественного здравоохранения требуют особого внимания?
Я бы выделил две взаимосвязанные проблемы: хронические заболевания и равенство в вопросах здоровья в США.
Например, ожирение есть у 40% американцев. В других странах с высоким уровнем дохода этот показатель составляет примерно от 18% до 25%.
Мне нравится показывать эту разницу между странами, чтобы напоминать людям: мы можем выбирать, насколько здоровым будет наше сообщество. Это зависит от наших решений. В ожирении американцев нет ничего биологически предопределённого. Причина — социальная система и окружающая среда, которые этому способствуют.
Для меня социальная справедливость — основа общественного здравоохранения, включая равенство в вопросах здоровья в наших сообществах.
Нужно понимать, что возможность оставаться здоровым зависит от социальных факторов, влияющих на здоровье. Есть ли у вас работа? Можете ли вы пользоваться транспортом? Есть ли у вас жильё? Доступны ли вам свежие фрукты и овощи?
Вторая проблема — ослабление систем общественного здравоохранения и сокращение числа специалистов по всей стране.
Системы и специалисты, необходимые для защиты здоровья сообществ, существенно сократились. Работники отрасли выгорают, получают низкую зарплату и сталкиваются с угрозами — не только психологическими, но и физическими. В CDC даже стреляли.
Фундаментальную научную работу мы ведём хорошо. Я имею в виду геномику, анализ данных и клинические достижения. Когда я говорю людям, что их почтовый индекс важнее генетического кода, они уже не так удивляются. В целом им понятна эта мысль. В этой части мы справляемся.
Проблема в том, как устроены наши системы. Профилактика не лежит в основе американской системы здравоохранения — в её основе лечение уже возникших болезней.
Мы недостаточно инвестировали в системы общественного здравоохранения на уровне штатов и местных властей, в инфраструктуру данных, а также в способность разрабатывать и проводить в жизнь политику в наших сообществах.
Почему снижается доверие к общественному здравоохранению и что можно сделать?
Нужно честно признать, что у недоверия глубокие корни. Это не новое явление.
Если говорить о сомнениях в вакцинации, то с ними сталкивался даже Эдвард Дженнер, разрабатывая вакцину против оспы на основе коровьей оспы.
Нужно признать и то, что действия CDC, а также местных и региональных органов здравоохранения на протяжении многих лет тоже подрывали доверие. Однако особенно сильно оно упало во время пандемии.
Среди причин — ошибки в коммуникации и неспособность объяснять научную неопределённость. Когда мы меняем рекомендации, важно объяснять, что мы не внезапно передумали: изменились научные данные. Когда мы говорим «следуйте науке», люди могут решить, что научные знания неизменны. Но в условиях чрезвычайной ситуации наука развивается: появляются новые сведения.
Социальные сети значительно усилили эту проблему. Науку превратили в оружие политической борьбы. Сейчас она крайне политизирована.
Нужно взять на себя ответственность — как бы мы это ни называли — за наши ошибки как специалистов по общественному здравоохранению и за то, как мы общаемся с местными сообществами.
Слишком долго нас почти не было видно. Нельзя, чтобы человек впервые услышал о специалисте по общественному здравоохранению, когда тот встаёт перед микрофоном и надевает маску, а человек думает: «Кто ты такой, чтобы указывать мне, что делать?»
Люди должны знать, что специалисты по общественному здравоохранению заботились о том, чтобы в хлопья добавляли фолиевую кислоту и дети не рождались с врождёнными дефектами. После рождения ребёнка они следят за тем, чтобы его привили от гепатита B, которым он мог заразиться от матери; помогают подобрать детское автокресло; проверяют рестораны; обеспечивают безопасность питьевой воды из-под крана.
Мы слишком долго оставались незаметными, и это должно измениться.
Нужно также понимать, что некоторые люди никогда не изменят своего мнения.
Уровень вакцинации у нас не достигает желаемых 95%, но 92% американцев — несмотря на дезинформацию — по-прежнему доверяют нашим рекомендациям и вакцинируют детей.
Возможно, мне стоит сосредоточиться на просвещении этих 92%: среди них есть люди с разными политическими взглядами, разной расовой и этнической принадлежностью — представители всех слоёв общества.
Как укрепить доверие этих 92% к специалистам по общественному здравоохранению?
Во многом для этого нужна предельная открытость: нужно говорить о том, что важно людям на местном уровне, и напоминать, чем специалисты по общественному здравоохранению занимаются каждый день. Именно мы помогаем выбрать подходящий размер детского автокресла. Именно мы следим за тем, чтобы, зайдя в ресторан, вы не отравились.
Я хочу беспристрастно сосредоточиться на этих 92%. Не хочу их потерять из-за того, что мы станем чрезмерно резкими или партийно ангажированными и перестанем напоминать людям, зачем им нужно CDC. Лучше сделать это до следующей пандемии: готовность США к пандемиям уже подорвана.
Я сохраняю надежду. Раз уж я в Небраске, приведу слова Уоррена Баффетта: «Никогда не ставьте против США». Я знаю, что он говорил о финансах, но я скажу это об общественном здравоохранении и заботе о наших сообществах.
Я никогда не буду ставить против нас.