Антибиотики сделали безопаснее многие привычные вещи: дышать, пить воду, есть и заниматься сексом. Но зависимость от этих препаратов создаёт сложную ситуацию: их нужно назначать реже и одновременно производить больше.
Исследования указывают, что даже один курс антибиотиков может надолго повлиять на организм. Между тем стоматологи часто выписывают эти препараты без доказанной пользы, а в США возник дефицит одного из старейших антибиотиков — пенициллина.
Могут ли антибиотики навредить организму?
Крупное исследование показало, что антибиотики могут надолго нарушать микробиом кишечника — разнообразное сообщество бактерий, которые живут в кишечнике и помогают пищеварению, усвоению питательных веществ и работе иммунной системы.
Исследователи в Швеции сопоставили данные о рецептах 14 979 взрослых с данными об их микробиоме, полученными, в частности, при анализе метагенома фекалий. Они выясняли, отражается ли приём антибиотиков за последние восемь лет на микробиоме. Ответ оказался положительным.
Связь между приёмом антибиотиков и снижением разнообразия кишечного микробиома обнаруживалась, принимал ли человек препараты в течение последнего года, за один — четыре года или за четыре — восемь лет до исследования. Воздействие заметно различалось в зависимости от класса препарата. Клиндамицин оказался наиболее разрушительным: каждый курс, принятый в течение последнего года, был связан в среднем с обнаружением на 47 видов кишечных бактерий меньше. Каждый курс фторхинолонов — с обнаружением на 20–21 вид меньше. У обычных пенициллинов связь была минимальной или отсутствовала. Похоже, кишечник долго «помнит» антибиотики.
Пациентам, друзьям и родственникам часто приходится объяснять, почему при насморке, безобидной кожной сыпи или расстройстве желудка антибиотики не нужны. Люди порой расстраиваются, считая, что им не дают ценное и безвредное средство, которое облегчит симптомы. Один из способов объяснить отказ — рассказать, чем антибиотики могут навредить.
Антибиотики уничтожают защитные бактерии кишечника, повышая риск заражения Clostridioides difficile (C. diff), от которой в США ежегодно умирают почти 30 000 человек, а также сальмонеллой и другими бактериями, вызывающими пищевые инфекции. Повторный приём антибиотиков связывают с повышенным риском ожирения, диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака — возможно, из-за нарушений микробиома.
Воздействие не ограничивается кишечником. Другое исследование указало на возможный вред микробиому дыхательных путей, когда врачи без показаний назначают пациентам с COVID-19 «Z-пак» — курс азитромицина.
При назначении любого препарата врач сопоставляет пользу и вред. При многих инфекциях польза антибиотиков перевешивает риски: они помогают вылечить уже имеющуюся инфекцию, а также могут быть нужны после контакта с источником инфекции высокого риска. Предупреждая пациента о возможном вреде привычного лечения, врач рискует напугать его и отговорить от приёма лекарства, которое может спасти жизнь. Комиссар FDA Марти Макари недавно заявил, что дал бы антибиотики своему маленькому ребёнку, только если бы тот «был при смерти или страдал». Исследования помогают и пациентам, и медицинским работникам убедиться, что антибиотики применяются только тогда, когда действительно необходимы.
Не слишком ли часто стоматологи назначают антибиотики?
Стоматологи выписали 27,3 миллиона рецептов на антибиотики, а 80% профилактических назначений этих препаратов в стоматологии неуместны: их выписывают до или после процедур, для которых не доказана польза антибиотиков.
Второй по частоте назначения стоматологами антибиотик — клиндамицин. В исследовании он оказал наиболее сильное воздействие на микробиом. Кроме того, для него действует предупреждение FDA в чёрной рамке — самое строгое предупреждение ведомства — о риске опасных для жизни инфекций C. diff.
Ненужные назначения вредят не только отдельным пациентам: каждый такой рецепт ускоряет эволюцию бактерий, способных противостоять лекарствам. Устойчивые к препаратам инфекции уже приводят, по оценкам, к 5 миллионам смертей во всём мире ежегодно. Число растёт, поскольку возбудители вырабатывают новые способы выживать при воздействии антибиотиков.
Менять привычки медицинских работников — стоматологов, врачей и других специалистов — непросто. То, чему учат во время подготовки, даже если это ошибочно, нередко становится практикой на всю жизнь. Чтобы назначения опиоидов стоматологами заметно сократились, потребовались общенациональный кризис, масштабные законодательные меры и обязательное повышение квалификации.
Рост движения против вакцинации также может привести к увеличению применения антибиотиков. Один из лучших способов сократить их использование — предотвращать инфекции с помощью рекомендованных вакцин.
Опасная нехватка пенициллина
Инфекционные заболевания по-прежнему представляют серьёзную угрозу общественному здоровью, а антибиотики часто спасают жизни. Медицинских работников учат подбирать препарат для конкретного возбудителя, назначать правильную дозу и применять лекарство минимально необходимое время. Для этого нужно определить бактериальную инфекцию и выбрать антибиотик, направленный именно против её возбудителя.
Но что делать, если нужного препарата нет в наличии — особенно когда это один из старейших и наиболее полезных антибиотиков?
Сифилис — одна из наиболее распространённых инфекций, передающихся половым путём, в США. В отличие от многих других бактерий, его возбудитель сохраняет чувствительность к обычному пенициллину, в частности к препарату длительного действия для инъекций «Бициллин Л-А» (бензатин бензилпенициллин).
Число случаев сифилиса в США резко выросло, особенно среди беременных. Если инфекцию не лечить, она может привести к мертворождению, поражению органов и гибели плода. Надёжно заменить «Бициллин Л-А» другим антибиотиком нельзя.
В мире лишь несколько производителей готовы выпускать старый препарат, который приносит небольшую прибыль. По мере роста числа случаев сифилиса в США неоднократно возникал дефицит «Бициллина Л-А».
Нехватка стала настолько острой, что FDA разрешило временно ввозить «Лентоцилин» — препарат бензатин пенициллина, выпускаемый португальской компанией, которая обычно не имеет лицензии на продажу лекарств в США. Единственной американской компанией, согласившейся импортировать португальский пенициллин, стала Mark Cuban Cost Plus Drug Co. — проект предпринимателя-миллиардера, призванный снизить цены на лекарства для потребителей.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США выпустили для департаментов здравоохранения по всей стране рекомендации по применению «Лентоцилина» и призвали беречь оставшиеся запасы «Бициллина Л-А» местного производства.
Возникает трудный парадокс: необходимо предупреждать и об опасности избыточного применения антибиотиков, и о потере доступа к ним. Антибиотики — общественное благо, но, как и другие общественные блага, они доступны в ограниченном количестве. Когда мы обращаемся с ними так, будто запас бесконечен, назначая их слишком часто и без достаточных оснований, мы истощаем ресурс, который нужен всем.