Больницы Орегона подвергались критике со стороны властей и защитников пациентов: людям было слишком сложно подать заявление и получить помощь с оплатой медицинских счетов.
В ответ штат принял масштабный закон. Он обязал больницы самостоятельно проверять пациентов и предоставлять финансовую помощь тем, кто имеет на неё право. Правила требуют не подавать заявления почти от всех пациентов — такая практика в США встречается редко.
«Им сразу скажут: „Мы вам поможем. Вы переживаете очень страшный момент в жизни из-за болезни или травмы — мы вас поддержим“», — сказала сенатор от Демократической партии Орегона Лиза Рейнольдс, автор законопроекта.
Закон дал результат. В больнице Орегонского университета здоровья и науки (OHSU), одной из крупнейших в штате, в первые месяцы его действия право на финансовую помощь автоматически получили 64% пациентов — прежде таких было 12%.
В первый полный финансовый год действия закона средние расходы больниц Орегона на финансовую помощь более чем удвоились по сравнению с последним полным финансовым годом до изменений. Такой вывод следует из федеральной финансовой отчётности примерно двух третей больниц штата.
Защитники пациентов отмечают, что новые правила напрямую облегчили людям бремя высоких расходов на лечение.
«Им больше не приходится поздними вечерами думать: „Как я заплачу за ипотеку? Как я оплачу медицинские счета?“» — сказал Адам Заррин, директор по взаимодействию с властями штатов в организации Blood Cancer United.
Больницы Орегона выступили против некоторых требований: по их словам, им нужны более точные инструменты проверки, а политика администрации Трампа усиливает финансовую нагрузку. Ожидается, что из-за сокращения программы Medicaid, проведённого республиканцами в Конгрессе, в ближайшие годы миллионы людей потеряют медицинскую страховку.
Успех Орегона стал первой серьёзной проверкой подхода, к которому прибегает всё больше штатов: предполагаемого определения права на помощь. Больницы не требуют от пациентов заявлений, а автоматически проверяют, могут ли те получить поддержку.
В Северной Каролине требование проверять пациентов распространили и на людей с доходом до трёхкратного уровня бедности. Калифорния и Делавэр обязали больницы автоматически предоставлять финансовую помощь.
Перспективный способ предотвратить медицинские долги
По оценкам анализа KFF Health News, медицинские долги есть у 100 миллионов взрослых в США. Финансовое бремя может серьёзно повлиять на жизнь людей: чтобы не накапливать новые счета, они отказываются от рецептурных лекарств и последующих приёмов у врача.
Больницы — один из главных источников таких долгов. Их цены и практика выставления счетов всё чаще становятся предметом пристального внимания.
Власти сосредоточились в том числе на некоммерческих больницах, на которые приходится около половины отрасли. Обычно они не платят налоги, но должны приносить пользу своим сообществам — это требование федерального законодательства сформулировано расплывчато. Многие больницы выполняют его, предоставляя малоимущим пациентам бесплатное лечение или скидки.
Однако получить такую помощь бывает непросто: заявления могут быть запутанными и требовать много усилий. Конгресс и власти штатов годами проверяют меры, которые должны расширить доступ к поддержке и упростить её получение, но результаты неоднозначны.
Исследования показывают, что расходы больниц на финансовую помощь различаются. Различается и объём налоговых льгот, которые они получают благодаря освобождению от налогов на недвижимость, продажи и доход.
«Больницы долгое время оставались в выигрыше от этой сделки, — сказала Рейнольдс. — Они получают миллионы и миллионы долларов налоговых льгот, а эти деньги должны идти на помощь бедным людям, которые не могут оплатить лечение или даже свою часть расходов. На практике это не работает».
По словам Рейнольдс, она добивалась обязательных проверок, чтобы заставить больницы «отвечать за то, что они и так должны были делать».
Первые данные свидетельствуют, что закон дал ожидаемый результат. Средние расходы больниц Орегона на бесплатное и льготное лечение выросли с 1,4% до 2,7% всех операционных расходов. В расчёт вошли примерно две трети больниц, по которым доступны федеральные данные.
Это приблизило больницы Орегона к среднему показателю некоммерческих больниц по стране — около 2,4%. Такую оценку по данным за период с 2021 по 2024 год получил Хоссейн Заре, исследователь отрасли в Университете Джонса Хопкинса.
Помощь получают и застрахованные пациенты
Среди жителей Орегона, которым стали чаще помогать, — пациенты с медицинской страховкой.
В первый год действия закона расходы OHSU на помощь застрахованным пациентам составили около 39 миллионов долларов — примерно в пять раз больше, чем раньше. Это следует из федеральных данных.
Лоуренс Фёрнсталь, в то время финансовый директор OHSU, объяснил на открытом заседании: до принятия закона застрахованные пациенты часто не обращались за помощью и просто платили свою часть счёта. Автоматическая проверка позволила списать или уменьшить их задолженность, в том числе крупные франшизы — суммы, которые пациент оплачивает из своего кармана до того, как начинает действовать страховое покрытие.
Опросы показывают, что люди, оплачивающие больничные счета, всё равно нередко остаются с медицинскими долгами: они берут деньги в кредит, занимают у семьи и друзей или обращаются в банк.
Согласно опросу фонда Commonwealth Fund, медицинский долг есть у каждого третьего взрослого с частной страховкой.
«Это противоречит самой цели медицинского страхования — дать людям возможность получать помощь, когда она им нужна, и защитить их от серьёзных расходов», — сказала Сара Коллинз, экономист и старший научный сотрудник Commonwealth Fund.
«Совсем другая ситуация»
Новые требования для больниц появились на фоне роста расходов на медицинскую помощь и сокращения федеральной поддержки системы социальной защиты. По оценке, в результате налогового закона и закона о внутренних расходах, подписанного президентом Дональдом Трампом, а также прекращения действия расширенных субсидий Obamacare, которые республиканские законодатели не продлили, в 2034 году в США будет примерно на 14 миллионов незастрахованных людей больше.
Больницы поддержали закон Орегона о предполагаемом определении права на помощь, сказал Шон Колмер, исполнительный вице-президент Ассоциации больниц Орегона. Однако финансовое давление на них усиливается. По его словам, организация ожидает, что в ближайшие годы доля незастрахованных жителей штата вырастет до 10% или выше. До принятия закона об обязательных проверках она составляла около 3%.
«Это совсем другая ситуация», — сказал Колмер.
Расходы OHSU быстро росли. «Это хорошо, но это дорого», — сказал Фёрнсталь на открытом заседании, подводя итоги первых месяцев действия закона.
За первый год OHSU потратила около 64 миллионов долларов на бесплатное и льготное лечение — примерно 1% своих операционных расходов за этот год.
Экспертам по медицинским долгам трудно точно оценить полную стоимость расширения проверок. В расчёт нужно включать и то, сколько людей всё равно не смогли бы оплатить счета, и то, сколько больницы экономят, когда им не приходится добиваться оплаты.
Законодатели рассказали, что больницы просили смягчить требования. В ответ штат принял новый закон, который ослабил правила проверок.
Изначально больницы должны были проверять всех пациентов, которые получали Medicaid или не имели страховки, а также всех, кому предстояло заплатить не менее 500 долларов. Законодатели повысили порог для проверки по сумме счёта за один визит до 1 500 долларов. Требование проверять пациентов без страховки и участников Medicaid сохранилось.
Рейнольдс, добивавшаяся принятия первоначального закона, не сочувствовала опасениям больниц по поводу расходов. Но она согласилась смягчить требования, чтобы дать больницам передышку, пока те совершенствуют процесс проверки. Больницы Орегона сообщили, что точность проверок снижается у пациентов с более высокими доходами; в результате помощь получали и те, кто на неё не имел права.
OHSU проанализировала экономические данные жителей Орегона и сообщила, что примерно 57% из них, вероятно, соответствовали критериям финансовой помощи университета. Это немного меньше, чем 64% пациентов, которым помощь предоставили.
Предупреждения больниц о растущем финансовом напряжении повлияли на решение демократа Роба Носсе, председателя комитета по здравоохранению Палаты представителей Орегона.
«Я не хочу, чтобы при мне закрылась какая-нибудь больница в пригороде или сельской местности», — сказал Носсе.
По его словам, пациенты, которые больше не получают помощь автоматически, всё ещё могут обратиться за ней, если сумма счёта меньше 1 500 долларов.
«Мне приходится делать медицинскую помощь дороже для людей, чтобы больницы могли продолжать работать. Вот что за страна», — добавил он.