Вспышки кори в Пенсильвании и Южной Каролине стали одними из крупнейших в США за многие десятилетия. В Южной Каролине зарегистрировали 997 случаев. В Пенсильвании число случаев превысило этот показатель и достигло 1 286; вспышка продолжается.
В обоих штатах инфекция распространялась в тесно связанных сообществах, где многие жители не были привиты. Однако в Пенсильвании выявили пять смертей, связанных с корью, а местный коронер сообщил о шестой. В Южной Каролине таких смертей не было.
Во время вспышки на западе Техаса умерли двое детей, а также взрослый житель соседнего округа в Нью-Мексико. В Юте о смертях не сообщали.
Разницу может объяснять случайность. Однако эксперты в области общественного здравоохранения говорят, что сейчас корь поражает группы населения не так, как в период, когда вирус регулярно циркулировал в США. Кроме того, состав заболевших различается от штата к штату. Есть и вопрос о том, как именно считать смерти: из-за этого возникли разногласия между властями Пенсильвании и федеральными органами здравоохранения, которые не включили большинство зарегистрированных в штате смертей в общенациональную статистику.
Что важно знать
Мэтью Феррари, профессор биологии и директор Центра динамики инфекционных заболеваний Университета штата Пенсильвания, сказал, что отсутствие смертей в одних вспышках и несколько смертей в других не удивительны.
На основе исторических данных Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) давно оценивают ожидаемую смертность от кори в один-три случая на 1 000 заболевших.
«Наблюдаемые исходы полностью укладываются в диапазон вариаций, которого мы и ожидали», — сказал Феррари.
Скотт Торп, исполнительный директор Южного альянса за лидерство в сфере общественного здравоохранения и бывший сотрудник органов здравоохранения Южной Каролины, согласен, что значительную часть различий может объяснять случайность.
«На индивидуальном уровне огромную роль играет то, кто именно заболеет и какие у него есть сопутствующие проблемы со здоровьем», — сказал Торп.
Однако, по словам Торпа и Феррари, дело может быть не только в статистической случайности.
Общая картина
В реальной жизни риск осложнений кори зависит, в частности, от возраста и состояния здоровья заболевшего.
Департамент общественного здравоохранения Южной Каролины отмечает, что большинство случаев в штате пришлось на детей школьного возраста. У них риск тяжёлых осложнений обычно ниже, чем у младенцев и пожилых людей. По данным штата, почти две трети из 997 случаев кори в Южной Каролине были выявлены у детей и подростков от 5 до 17 лет.
«Возможно, это одна из причин, по которым во время вспышки в Южной Каролине было меньше госпитализаций и не было смертей», — сообщили в департаменте, отвечая на вопросы по электронной почте.
В Пенсильвании к этой группе детей школьного возраста и подростков относилась лишь примерно пятая часть из 1 286 случаев. Около двух третей заболевших были взрослыми от 18 лет; большинство из них — люди в возрасте от 25 до 49 лет.
В Южной Каролине большинство заболевших были детьми школьного возраста. В нескольких школах, включая начальную школу Boiling Springs в округе Спартанберг, выявляли неоднократные случаи возможного заражения корью.
Возраст и состояние здоровья умерших в Пенсильвании показывают, насколько различаются риски. Среди четырёх умерших, о которых сообщили с указанием подробностей, были двое младенцев, 18-летний человек, умерший от «редкого и тяжёлого неврологического осложнения кори», и 40-летняя женщина, у которой, по имеющимся сообщениям, были серьёзные заболевания дыхательной системы. Власти штата не раскрыли подробности о пятом умершем. По словам коронера округа Франклин, шестой умершей стала 39-летняя женщина с «несколькими» сопутствующими заболеваниями.
В департаменте здравоохранения Пенсильвании заявили, что не могут предполагать, почему вспышка в штате привела к большему числу смертей. Помимо возраста и состояния здоровья, на госпитализации и смертность могут повлиять задержки с распознаванием симптомов кори и своевременным обращением за медицинской помощью, отметили в ведомстве.
Возвращение кори в США выявляет неожиданные уязвимости: меняется состав групп, среди которых распространяется инфекция.
«В США давно не было вспышек кори такого масштаба», — сказал Феррари. Раньше вспышки затрагивали преимущественно детей. «Поэтому случаи заболевания среди взрослых встречались очень редко, и лишь немногие доживали до взрослого возраста, оставаясь восприимчивыми к инфекции».
Некоторые взрослые, выросшие в период, когда корь в США в основном была ликвидирована, достигли 30–40 лет, не будучи ни привитыми, ни переболевшими. Поэтому, если вирус попадает в сообщество с низким уровнем вакцинации, одновременно могут заболеть представители нескольких поколений.
«Мы оказались на совершенно неизведанной территории», — сказал Феррари.
Ещё одно важное изменение — появление новых групп взрослых репродуктивного возраста, у которых нет иммунитета к кори. В предыдущих поколениях иммунитет обычно формировался в детстве после болезни или вакцинации, пояснил Феррари.
Из-за этого младенцы могут оказаться уязвимыми. Без защитных антител, переданных матерью, дети могут быть восприимчивее к кори вскоре после рождения, сказал он.
Существуют и риски во время беременности. Корь у беременных может привести к выкидышу, преждевременным родам, а также серьёзным нарушениям иммунной системы и неврологическим проблемам. Американская академия педиатрии выпустила для медицинских работников ответы на часто задаваемые вопросы о том, как реагировать на рост числа случаев врождённой кори — инфекции, которой ребёнок заражается от матери до рождения.
«Сегодня клиническая и эпидемиологическая картина кори существенно отличается от той, что была 50 лет назад», — сообщили представители Совета эпидемиологов государственных и территориальных органов здравоохранения (CSTE). Его участники — специалисты общественного здравоохранения, работающие непосредственно с эпидемическими вспышками в стране.
«Теперь мы сталкиваемся с разнообразными клиническими проявлениями, включая смерти среди взрослых и сложные вопросы, связанные с врождённой корью, которые раньше встречались редко», — сообщили в совете.
Как учитывают смерти
Определение того, кто умер именно от кори в Пенсильвании, стало предметом острых разногласий.
Министр здравоохранения и социальных служб США Роберт Ф. Кеннеди-младший, давний критик вакцин, поставил под сомнение, действительно ли вирус стал причиной некоторых смертей в штате. Он обвинил губернатора Пенсильвании, демократа, в политическом «использовании инфекционных заболеваний как оружия».
CDC, находящийся в ведении Кеннеди, не включил большинство смертей в Пенсильвании в общенациональную статистику. Ведомство не ответило на просьбу об интервью.
На фоне политических споров и резких заявлений остаётся и технический пробел в национальных рекомендациях по эпидемиологическому надзору за корью.
В США нет официального определения смерти, связанной с корью. Есть только определение случая заболевания, сообщили в CSTE. Тем не менее штаты традиционно сообщали CDC о смертях от кори.
Участники CSTE работают в департаментах здравоохранения штатов и расследуют распространение заболеваний. Совет давно объединяет экспертов для разработки стандартов на основе профессионального консенсуса. В нём создали рабочую группу, которая должна разработать единое определение смерти после заражения корью. Работа ведётся совместно с CDC.
Власти Пенсильвании сообщили, что разработали своё определение смерти, связанной с корью, по аналогии с существующими определениями смертей, связанных с гриппом и респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Оно требует клинических подтверждений и положительного лабораторного теста на корь, наступления смерти в течение 30 дней после появления симптомов и исключения не связанных с инфекцией причин, например автомобильной аварии.
Феррари отметил, что до недавнего времени определение смерти, связанной с корью, не вызывало споров или путаницы. По его словам, у Всемирной организации здравоохранения давно есть определение, которое в целом относит к таким смертям любой случай в течение 30 дней, если причиной не стала острая травма. Оно учитывает, что корь может способствовать развитию пневмонии и других осложнений. Это определение похоже на используемое в Пенсильвании.
«Я занимаюсь этим почти 20 лет, и раньше никогда не было путаницы с определением смерти, связанной с корью. Оно существовало», — сказал Феррари.
Как отмечает совет, сведения о том, кто умер после заражения корью, помогают оценить тяжесть инфекции в сообществе и понять, подвержена ли какая-либо группа повышенному риску смерти.
Что будет дальше
США предстоит определить, утратила ли страна статус территории, ликвидировавшей корь. Панамериканская организация здравоохранения должна решить, возобновилась ли в стране эндемичная передача вируса.
По данным CDC, в 47 штатах и территориях США подтвердили более 4 400 случаев кори. За весь предыдущий год зарегистрировали 2 289 подтверждённых случаев.