Чанталь Паноццо и её муж последовали рекомендации врачей первичного звена пройти скрининг на колоректальный рак с 45 лет. Они записались на первые плановые колоноскопии с разницей в несколько месяцев.
Паноццо, по её словам, даже обрадовалась возможности пройти колоноскопию: медицинская помощь должна была быть бесплатной. Супруги ведут бизнес из дома в пригороде Чикаго и покупают страховку для семьи из четырёх человек через биржу, созданную в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании. Полис обходится им более чем в 1 400 долларов в месяц.
По закону профилактические услуги, в том числе плановые колоноскопии, должны предоставляться пациентам без доплаты. Поэтому Паноццо ожидала, что обследования будут полностью покрыты страховкой.
«Это был наш шанс получить бесплатную профилактическую помощь», — сказала она.
Результаты обследований оказались нормальными, рассказала Паноццо. А затем пришли счета.
За что выставили счёт
Чанталь Паноццо, которой сейчас 46 лет, профессионально использует девичью фамилию; её мужу Брайану Опиду 45 лет. Они застрахованы в Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBS of Illinois).
Супруги прошли по одной плановой колоноскопии — в соответствии с рекомендацией Целевой группы профилактических служб США начинать скрининг с 45 лет. Обследования провела Illinois Gastroenterology Group в Хинсдейле. Эта клиника входит в GI Alliance — сеть, поддерживаемую частными инвестиционными фондами. В ней работают более 800 гастроэнтерологов в 15 штатах, включая Флориду, Миссури и Техас.
За каждую колоноскопию гастроэнтерологическая группа выставила счёт на 2 034 доллара до скидок и страховых корректировок. После них, согласно документам BCBS of Illinois, страховщик должен был заплатить 395,18 доллара за обследование Брайана и 389,24 доллара — за обследование Чанталь.
Помимо стоимости самих обследований, в документах значилась отдельная плата по 600 долларов с каждого пациента. Страховые документы не объясняли, за что именно взимается эта сумма. В итоге на каждого супруга пришлось по 250 долларов, которые BCBS of Illinois разрешила отнести к франшизе.
Как возникли дополнительные начисления
История Паноццо показывает пробел в законе, который призван гарантировать бесплатную профилактическую помощь. Медицинские организации могут выбирать, как выставлять счета, если соблюдают договоры со страховщиками. В частности, они могут указывать в счетах выбранные ими товары и услуги, из-за чего пациентам могут приходить неожиданные счета за помощь, которая должна быть бесплатной.
После обследований Паноццо и её муж обнаружили в объяснениях к страховым выплатам одинаковое необычное начисление на 600 долларов от Illinois Gastroenterology Group. В счетах клиники эта сумма была обозначена как плата за «хирургические принадлежности». Позже в страховой компании сообщили Паноццо, что соответствующие коды относились к «хирургическим лоткам».
Сначала Паноццо не понимала, почему им вообще выставили счета. Закон о доступном медицинском обслуживании требует полностью покрывать профилактические услуги без участия пациента в расходах. К ним относятся, например, колоноскопия, маммография и обследования на рак шейки матки.
Эту ключевую гарантию включили в закон, поскольку из-за расходов люди могут отказываться от необходимой помощи. Опрос KFF показал, что примерно 4 из 10 взрослых пропускали или откладывали нужное лечение из-за опасений по поводу его стоимости.
Однако закон возлагает обязанность обеспечить бесплатную профилактическую помощь на страховщика. По словам Сабрины Корлетт, профессора-исследователя и содиректора Центра реформы медицинского страхования Джорджтаунского университета, медицинские организации могут использовать существующий пробел.
«Страховая компания должна оплатить требование целиком, но провайдера ничто не обязывает правильно кодировать счёт», — сказала Корлетт.
Согласно документам BCBS of Illinois, компания покрыла полную стоимость скринингов супругов. Но в тех же документах было указано, что каждый из них должен оплатить часть отдельного начисления в 600 долларов.
Паноццо надеялась быстро исправить ошибку, позвонив страховщику. Но, по её словам, большую часть времени она провела в ожидании ответа и так и не выяснила, почему к колоноскопии добавили отдельную плату за принадлежности. Позже в переписке со страховщиком ей сообщили, что 600 долларов начислили именно за «хирургические лотки».
BCBS of Illinois отказалась комментировать случай, несмотря на полученное разрешение обсуждать его.
Паноццо позвонила в гастроэнтерологическую клинику. Представитель отдела выставления счетов, как она рассказала, объяснил, что дополнительная плата предусмотрена соглашением клиники с BCBS. По её воспоминаниям, ей сказали, что клиника обычно вводит код оплаты «хирургических лотков» вместо отдельного сбора, который ей описали как плату за использование оборудования в кабинете врача.
«Каждый, с кем я разговаривала, рассказывал что-то своё», — сказала Паноццо.
По её словам, она оказалась в тупике: каждая сторона утверждала, что снять начисление должна другая.
Как удалось оспорить счета
Паноццо решила добиваться пересмотра начислений. Она оспорила общую сумму в 500 долларов, подав апелляции страховщику, направив жалобу в Департамент страхования Иллинойса и написав избранным представителям власти. В письмах она предупреждала, что потребителей в Иллинойсе «используют» и «обирают».
В итоге BCBS одобрила обе апелляции и сообщила, что ни Паноццо, ни её муж не должны платить эти суммы.
Сотрудник административного отдела клиники Illinois Gastroenterology Group, где проходили обследования, отказался от комментариев по телефону и предложил обратиться к руководителю GI Alliance, управляющей сетью. Ни руководитель, ни представители пресс-службы не ответили на повторные запросы.
Паноццо сказала, что раньше заплатила бы по счёту, чтобы не тратить время на споры с врачом, страховщиком или обоими. Но два одинаковых начисления заставили её не мириться с ситуацией.
«Если мы хотим перемен, мне нужно перестать оплачивать счета, которые, как я подозреваю, выставлены неправильно», — сказала Паноццо.
Что важно знать пациентам
Медицинские организации располагают значительной свободой в том, как выставлять счета за лечение, в том числе в выборе того, как обозначать предоставленные товары и услуги. Поэтому пациентам могут предъявить оплату за непонятные или откровенно странные позиции.
Закон не регулирует, как именно медицинские организации должны выставлять пациентам счета за профилактические услуги. Поэтому неожиданные начисления могут появляться даже за помощь, которая должна быть полностью покрыта страховкой.
Исследования также показывают, что владение клиниками частными инвестиционными фондами, которое становится всё более распространённым в таких областях, как гастроэнтерология, может приводить к росту расходов пациентов и снижению качества помощи.
По словам Корлетт, «федеральный закон не предусматривает для пациентов способа защиты». Органы регулирования на уровне штатов могут преследовать медицинские организации за выставление счетов за услуги, которые уже покрыты страховкой, но эффективность таких мер различается.
Страховщикам следует строже контролировать подобную практику у медицинских организаций, входящих в их сети, считает Корлетт. Иначе пациентам приходится оказываться между двумя сторонами и оспаривать счета за помощь, которая должна быть бесплатной, полагаясь на процедуру апелляции страховщику.
Страховые компании могут не заметить необычное начисление: например, для крупного страховщика сумма в 600 долларов может оказаться недостаточной, чтобы начать проверку. В результате пациентам приходится следить за выставленными счетами и задавать вопросы, если что-то кажется подозрительным.
Паноццо сказала, что этот опыт оставил её разочарованной, измотанной и утратившей доверие к системе здравоохранения США.
«Прожив почти 10 лет за границей с семьёй, я поняла, что мне проще ориентироваться в системе здравоохранения на немецком, чем здесь — на английском», — сказала она.